L’hôpital Régional de Jendouba a été crée le 1 mars 1982. 

L’hôpital Régional de Jendouba comprend 10 services hospitaliers avec une capacité d’accueil de 318 lits et 6 services non hospitaliers.

- Le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 15.013 en 2006 à 16.602 en 2009. Aussi, le nombre des consultations externes s'est élevé à 87.261 en 2009 contre 81.171 en 2006. Par ailleurs, le nombre des cas d'urgence a aussi enregistré une augmentation en passant de 90.782 en 2006 à 97.310 en 2009. De même, la moyenne annuelle des opérations chirurgicales était de l'ordre de 3.274 actes durant la même période.

-L’hôpital emploie 52 médecins à la fin de l'année 2009 dont 27 spécialistes, 3 dentistes en plus de 3 pharmaciens et 433 agents paramédicaux, en plus de 166 agents.

-Les recettes ordinaires de L’hôpital étaient de 5,345 million de dinars fin 2009 contre 5,549 million de dinars au cours de l'année 2006. Les dépenses de L’hôpital se sont élevées de 4,599 million de dinars à 5,302 million de dinars durant la même période.

L’audit de la cour des comptes a porté sur l'organisation et le système d'information, la prestation de soins et leurs composantes ainsi que la gestion financière et ce  concernant la période entre 2006 et fin juin 2010

I-L’organisation et le système d’information

-L’hôpital n'assure pas les fonctions de suivi des prestation de soins et l'activité de formation, ce qui est de nature à ne pas permettre d’améliorer les conditions de prise en charge des patients dans certains services ainsi que  d'évaluer la qualité des prestations fournies et d’élaboration des programmes de formation.

-Le conseil d'établissement n'a ni proposé des programmes de développement dans le cadre d'un contrat par objectifs couvrant plusieurs années ni établi un programme annuel en matière de besoins en ressources humaines et leur affectations.

-Le comité médical n'a pas procédé à l'évaluation technique des prestation de soins fournies et au suivi de leurs coûts.

-Le comité d’hygiène et celui chargé des opérations de transfert du sang n’ont pas crées. Ceci n’a pas permis l’identification des problématiques relatives à l’activité d’hygiène et leurs évaluation ainsi que le suivi de la mise en œuvre des mesures prises pour remédier à ces problèmes, de même que l’organisation des activités relatives au transfert du sang à l'intérieur de L’hôpital.

-L’hôpital n'a pas adopté le manuel de procédures relatives aux hôpitaux régionaux.

-Il est à noter la vacance de 8 emplois fonctionnels sur un total de  12 postes crées au niveau de l’administration de l’Hôpital. De même, il a été relevé la vacance de 8 services sur un total de 16 services hospitaliers et non hospitaliers.

-Il a été constaté qu’une unité chargée de la gestion de l'archive des documents administratifs n’a pas été mise en place.

-L’hôpital n’a pas respecté, dans certains cas, le délai réglementaire de cinq ans en matière de conservation des analyses médicales. Aussi les conditions nécessaires pour assurer leur caractère secret  n’ont pas été observées.

-Les locaux alloués à la conservation des dossiers médicaux ne présentent pas les conditions de sécurité nécessaire telle que l’aération et la protection contre les incendies.

-L’hôpital n’a pas été en mesure d’élaborer des orientations stratégiques en matière de systèmes d’information, de communication et de sécurité informatique à cause de l’absence d’un plan en la matière.

-Les applications informatiques relatives à l’accueil et à la Facturation n’ont pas été installées au niveau des services hospitaliers ce qui est de nature à ne pas permettre l'enregistrement automatique de toute prestation fournie et d’assurer l’exhaustivité de leur facturation.

-L’hôpital s'est limité à installer l'application « Gestion biomédicale » et l'application « Gestion des achats » sans pour autant à les exploiter.

-Certaines anomalies ont été observées en matière de l'exploitation de l'application « Soin ». En effet, le service radiologie s'est limité à enregistrer les examens réalisés par scanner pour les assurés sociaux. Aussi la fonction « Gestion des rendez-vous » n’a pas été exploitée au niveau du service de consultation externe ce qui n’a pas permis une meilleure organisation des rendez vous.

-L'exploitation de l'application « facturation » s’este  limité à l'enregistrement des prestations fournies aux assurés sociaux ce qui n’a pas permis le suivi de l'activité réelle de l’hôpital ainsi que le coût des prestations fournies.

-La totalité des données relatives au nombre des consultations externes et à l’effectif des patients hospitalisés, n’est pas enregistrée au niveau des applications « Soin » et « accueil », ce qui a limité l‘exploitation desdites applications et n'a pas assuré l'exhaustivité d’enregistrement des donnés saisies au niveau de l’application de la facturation et n’a permis pas l’intégration de celle-ci avec les applications mentionnées.

II- Les prestations de soins

-Bien que le gouvernorat de Jendouba ait été classé comme zone sanitaire prioritaire depuis 1995. L’hôpital continue à rencontrer des difficultés en matière de satisfaction de ses besoins en médecins. Par ailleurs, L’hôpital a été classé dans la liste des établissements prioritaires quant au recrutement des médecins de la santé public et des médecins spécialistes en vertu de l'arrêté du ministre de la santé public du 26 octobre 2010.

-Les spécialités de médecine interne depuis 1990, la rhumatologie depuis 1995, la neurologie depuis 1998 et l’urologie depuis 2004 continuent à être assurées par un seul médecin et ce en dépit de l'augmentation du nombre des consultations externes dans ces spécialités.

- L’hôpital ne dispose pas d'un médecin ou d’un  pharmacien biologiste depuis Août 2007.

-Le service de psychiatrie ne dispose pas d’un nombre suffisant de cadres médicaux et paramédicaux ce qui a limité les prestations psychiatriques dans le cadre de l'hôpital de jour. Et a amené à recourir aux hôpitaux de Tunis pour ce qui est de l’hospitalisation.

-Le nombre des séances de garde assurées par un même médecin en gastrologie et en ophtalmologie s'est situé respectivement autour d'une moyenne de 24 et 19 séances par mois bien que 3 médecins exercent dans chacune desdites spécialités, et ce durant la période entre Aout 2009 et Mars 2010.

-Il a été observé des difficultés pour assurer les séances de garde dans le service « chirurgie générale ». En effet, ces séances ont été assurées parfois par des médecins spécialistes en urologie chirurgicale au lieu des médecins spécialistes en chirurgie générale, ce qui pourrait induire des difficultés dans la prise en charge des cas d’urgence en chirurgie.

-L’effectif des médecins  nécessaire pour assurer les séances de garde dans certaines spécialités est insuffisant. A cet égard, un médecin spécialiste en gastrologie a assuré, parfois, la garde simultanément dans les services « Médecine » et « Gastrologie ».

-L’Hôpital ne s’est pas doté d'un bureau central de gestion des rendez-vous concernant l’activité privée complémentaire « l’A.P.C » ce qui a entravé les opérations de suivi et de contrôle en la matière.

-Les médecins spécialistes en urologie chirurgicale, neurologie, chirurgie générale, chirurgie orthopédique, médecine interne n'ont pas respecté le calendrier et le timing des consultations concernant l’activité privée complémentaire, et ce contrairement aux dispositions des arrêtés du ministre de la santé publique.

-Le non établissement d'imprimés spécifiques pour la prescription des soins dans le cadre de l'activité privé complémentaire (ordonnances médicales, demandes d'analyse...) n’a pas permis de différencier cette activité par rapport à leur activité ordinaire. Ceci est de nature à engendrer des infractions réglementaires tel que faire permettre bénéficier  les patients de « l’A.P.C » de médicaments et d'analyses gratuitement ou à des tarifs réduits.

- Le taux des patients bénéficiant des consultations d'après-midi, n'a pas dépassé 5 de la totalité des consultations externes au cours de l’année 2009, contre un objectif national de 25 ce qui ne permet pas de limiter l'encombrement au niveau des consultations externes effectuées au cours de la séance matinale.

-La capacité d'accueil du service « Médecine » a été dépassée à cause de l'hospitalisation des patients des spécialités de médecine interne, d’endocrinologie, de rhumatologie, de neurologie, de pneumologie et de dermatologie. Ce qui n’est pas sans rapport avec l’augmentation du risque de contagion outre les problèmes de la prise en charge des patients.

-L’encombrement  du service  pédiatrie a entrainé l'hospitalisation de certains de ses patients dans les couloirs du service. En effet, la moyenne d'occupation des lits était de 226% durant la période 2007-2009 contre une moyenne générale d'occupation des lits au sein de l’hôpital de l’ordre de 84,58%.

-Il a été observé des problèmes au niveau du transfert des malades entre les services de chirurgie générale, de  cardiologie  et de  gynécologie  vers la salle d’opération dans la mesure où il n’ya pas d’ascenseurs réservés pour assurer ces transferts.

-Le manque ou l'absence d’un certain nombre d’équipements médicaux a engendré des difficultés dans la prise en charge des patients ce qui a nécessité le transfert d’un certain nombre d'entre eux vers d’autres hôpitaux afin d'éviter la complication de leur état de santé.

-L'amélioration de la qualité des examens de diagnostic (échographie, scanner,…) au sein du service de Radiologie requiert l'acquisition d’un éco doppler, d’un scanner multi barrettes et d’un « Angio-scanner ».  

-Il a été noté l'absence de coordination entre l'unité d'entretien et de sécurité et le service d'achat pour ce qui est de l’entretien des équipements médicaux et biomédicaux, ce qui n’a pas permis d'établir une base de données concernant les fournisseurs et les prix des services.

-Aussi, l’hôpital n’a pas contracté des conventions de maintenance et d’entretien et n’a pas fait recours dans tous les cas à l’appel à la concurrence.

-Il a été observé de longues périodes de panne de certains équipements nécessaires aux examens de diagnostic. En effet, un appareil d’analyse de sang est resté hors service pendant 5 mois, tandis la panne d’un appareil d’examen en matière d’endocrinologie a duré deux années.

-La non exploitation des équipements relatifs à la télémédecine qui ont été acquis pour une valeur de 25 Mille dinars depuis le mois de juin 2008 jusqu’au mois d’octobre 2010, est due à la réticence des médecins concernés.

-Il a été constaté l’absence de programmes fixant la périodicité des activités de contrôle bactériologique de l’air, de la surface, des salles d’hospitalisation, de la salle des opérations, des équipements médicaux et des instruments de stérilisation.

-La non classification des services de l’hôpital selon le degré de risque d’infection bactériologique ainsi que la non disponibilité des instruments nécessaires en la matière ont engendré la faiblesse du nombre d’opérations de contrôle bactériologique réalisées dans la salle centrale de stérilisation ainsi que l’impossibilité de les effectuer dans plusieurs services hospitaliers et non hospitaliers.

-Il a été observé que l’hôpital ne veille pas au respect des conditions d’hygiène pour ce qui est du transfert des instruments médicaux stérilisés de la salle centrale de stérilisation aux salles d’opération dans la mesure où ce transfert s’effectue par les mêmes ascenseurs que ceux exploités par les patients et visiteurs de l’hôpital.

-L’emplacement de l’incinérateur de déchets nocifs n’obéit pas aux conditions de sécurité et d’hygiène. Aussi ce dernier ne permet pas l’élimination totale des effets nocifs dédits déchets à cause de la panne répétitive de l’un de ses moteurs.

-L’aménagement de l’espace du service d’urgence n’a pas été conçu de façon à assurer la séparation entre les opérations l’accueil, d’inscription et d’attente.

-Il a été constaté que l’unité de biologie du service d’urgence installée depuis le 9 octobre 2009 n’est pas encore exploitée jusqu’au mois d’octobre 2010 et ce en dépit d’augmentation annuelle de l’ordre de 35%  au niveau des analyses médicales effectuées par les patients ayant été consultés dans le service d’urgence.

-Il a été remarqué que les ambulances réservées au transport des cas d’urgence sont en mauvais état et ne disposent pas des équipements nécessaires pour assurer les opérations de transfert. 

-L’activité des urgences n’a pas fait l’objet d’aucune évaluation. Aussi, l’Hôpital n’a ni procédé au diagnostic et à l’analyse des difficultés rencontrées par ce service ni à formuler les propositions nécessaires afin de les dépasser.       

III- Les composantes du coût des prestations de soins

-Il a été relevé que la consommation des médicaments par les services de cardiologie et de gynécologie a augmenté, au cours des années 2008 et 2009, respectivement de 12,83% et de 39,78% contre la baisse de l’effectif d’hospitalisation en 2009 dans ces mêmes services respectivement de l’ordre de 11% et 12,37% par rapport à l’année 2008.

-L’approvisionnement des services hospitaliers par la pharmacie interne s’est réalisé sans recourir à des bons de commande approuvé par les chefs de services concernés. En effet, 86,57% des bons de commande d’un échantillon de 715 bons ne sont pas visés.

-Certains services se sont approvisionnés d’accessoires médicaux sans l’emploi de documents avec les mentions obligatoires. De même, le retrait de médicaments à partir de la pharmacie externe s’est effectué sans l’emploi desdits documents.

-Plusieurs services hospitaliers à l’instar des services de cardiologie, de pédiatrie et d’ophtalmologie ne tiennent pas des registres ou cahiers de soins pour inscrire les prescriptions médicales concernant chaque hospitalisation, ce qui est de l’ordre de ne pas permettre au service de pharmacie d’assurer le suivi des consommations de médicaments effectuées par divers services hospitaliers, et ainsi que de déterminer leurs besoins réels.

-La gestion des médicaments périmés n’obéit pas à des procédures claires et précises permettant de vérifier la véracité des informations relatives aux opérations de destruction effectuées en la matière.

-Les conditions de stockage des médicaments et des accessoires médicaux n’obéissent pas aux conditions de sécurité dans la mesure où l’Hôpital ne dispose pas de la climatisation nécessaire et suffisante pour la conservation.

-Les services hospitaliers ne respectent pas parfois les procédures relatives à la demande de diagnostics complémentaires à l’instar  des analyses médicales et des examens par imagerie médicale. En effet, l’étude d’un échantillon de 584 demandes d’analyses a révélé que 20,37%  de ces demandes ne contiennent pas les informations relatives aux services ayant procédé à la demande d’analyse et que 31,16% ne comportent pas l’identité du médecin ayant prescrit ces actes. Ce qui n’a pas  permis de rationnaliser les demandes d’examens complémentaires.

-Les insuffisances constatées au niveau des procédures de contrôle interne en matière de gestion desdits examens n’ont pas assuré l’exhaustivité de la facturation de ces prestations surtout en l’absence d’une application informatique. 

IV-La gestion financière

-L’Hôpital n’a pas facturé aux caisses sociales en 2009 un montant de l’ordre de 158,95 mille dinars au titre de frais d’hospitalisation en raison du non enregistrement au niveau de l’application de la facturation de toutes les données mentionnées dans les billets de sortie relatifs aux malades hospitalisés et aussi de la non régularisation de la situation des assurés sociaux hospitalisés dont les carnets de soins ne sont pas valables

-Les défaillances citées précédemment ont entrainé la non facturation aux caisses sociales de certaines prestions de services fournies au titre de consultation externe de l’ordre de 100 mille dinars en 2009.

- La non facturation de toutes les prestations fournies aux assurés sociaux ne permet pas d’assurer le suivi de l’activité réelle de l’Hôpital et le suivi du cout réel desdites prestations par la tutelle.

-L’absence de procédures de contrôle interne n’a pas permis d’assurer l’exhaustivité de la facturation de toutes les prestations fournies. A ce titre, sur un échantillon de 35 dossiers de malades il a été observé le non recouvrement d’un montant de l’ordre de 1,674 mille dinars au titre de frais d’hospitalisation, de frais d’analyses médicales et d’examens par imagerie médicale.

-La gestion d’une manière manuelle de la facturation des examens effectués par le scanner pourrait permettre à certains patients de bénéficier de tarif réduit ou la gratuité de soins, sans droit. Aussi, le fait de ne pas mentionner les numéros des carnets de soins au niveau des registres de suivi desdits examens n’a pas permis de vérifier l’application de la tarification en vigueur.

-Il a été relevé que les patients ayant effectué des actes d’électrocardiogrammes dans le cadre de l’activité privée complémentaire ont bénéficié, sans droit, de tarif réduit ce qui a engendré un manque à gagner de l’ordre de 40 mille dinars durant la période du 1er Janvier au 23 Avril 2010.

-En l’absence de procédures de contrôle et de suivi internes au niveau des bureaux d’inscription au niveau des consultations externes, certains patients ont bénéficié de la gratuité des soins ou de tarifs réduits sans qu’ils ne répondent aux conditions exigées au niveau des articles 35 et 36 de la loi n°63 en date du 26 juillet 1991. Ceci a engendré la non constatation et le non recouvrement d’au moins 11.000 Dinars concernant 3.000 cas au cours de la période (2006-2009).

-Le taux de recouvrement des sommes dues au titre des frais des prestations de soins n’a pas dépassé le seuil de 1, 74 %  sur un total de 1,145 Million de Dinars à la fin de l’année 2009.

-Il a été constaté, dans certains cas, le non recouvrement des frais d’hospitalisation, de ceux relatifs aux actes complémentaires ainsi que les frais des transferts d’urgence vers d’autres établissements.

-Il a été noté l’importance des cas de sortie des malades de l’hôpital sans acquittement de frais de prestations de soins. A titre d’exemple, Lesdits montants ont été de l’ordre de 34.000 Dinars en 2009 pour 277 cas.

-Toutes les opérations d’engagements des dépenses ont été effectué en dehors du système « ADEB». En effet, l’hôpital à utilisé une application privée pour émettre les bons de commandes, ce qui a causé le non respect du principe du visa préalable du contrôleur des dépenses publiques.

-Cette défaillance a conduit au non respect du principe de l’annualité du budget, puisqu’il à été procédé au règlement des dettes des fournisseurs publics et privés respectivement de l’ordre de 432.000 Dinars, de 400.000 Dinars et de 730.000 Dinars, respectivement au titre des années 2007, 2008 et 2009

-L’établissement des bons de commandes relatifs à l’acquisition de médicaments par le service de pharmacie, au lieu du service d’achat a engendré le dépassement des crédits annuels consacrés à l’acquisition des médicaments.  

-L’hôpital n’a pas procédé à la préparation d’un programme détaillé et préalable de ses différents projets des marchés à conclure durant la l’année de gestion et à la soumission dudit programme à l’observatoire national des marchés publics, ce qui n’a pas permis de rationaliser la gestion des marchés notamment en matière de l’estimation des prévisions et l’établissement des calendriers de leurs réalisation.

-L’Hôpital ne respecte pas, dans certains cas, les textes régissant les marchés publics. En effet, il a procédé au cours de l’année 2008 à l’acquisition  de «  produits pharmaceutiques. » d’un montant global de 40,5 mille dinars et des produits de dialyse pour une somme de 53,880 mille dinars, avant de se voir approuver les rapports de dépouillement par le comité des marchés.

-L’insuffisance constatée au niveau de l’établissement des prévisions du service de dialyse en matière de « filtres d’hémodialyse »  au titre des années 2006 et 2007 a concouru à la conclusion d’un avenant à titre de régularisation en date du 15Novembre2008 relatif au marché d’acquisition de quantités supplémentaires dudit produit pour la somme de 85,784 mille dinars ce qui représente une proportion de 47% du coût initial du marché conclu le 9 Mars 2006.

-L’Hôpital a procédé, dans certains cas, au fractionnement  de  ses achats en matière d’équipements d’entretien des bâtiments, d’accessoires et des équipements médicaux. En effet, la somme des achats effectués sans avoir procédé à la conclusion de marchés en la matière s’est établie respectivement au niveau de 49mille dinars en 2007, 55 mille dinars en 2008 et 41 mille dinars en 2009.

-Contrairement aux dispositions de l’article  121 du décret n° 3158 du 17 décembre 2002, l’hôpital n’a pas procédé aux règlements définitifs de la plupart des marchés qui ont été réceptionnés définitivement.